Съвременни насоки за дългосрочно лечение на остеопорозата – ролята на общопрактикуващия лекар

.


Мнения: 24
  1. Любомир Киров

    Колеги, моля публикувайте коментар или задайте въпрос, ако има такива. На всички въпроси ще бъде отговорено. Надяваме се модулът да е полезен в ежедневната работа.

  2. Георги Бъндев

    Интересна, презентация, по един безспорно актуален проблем! Имам въпрос - ролята на кръвните изследвания за диагностика и/или проследяване на пациенти с остеопороза, напр. Паратхормон, beta- Crosslaps, Остеокалцин, Витамин Д ?

  3. Любомир Киров

    Благодаря за въпроса д-р Бъндев, предлагам, ако нямате против, да се съберат поне още няколко въпроса и тогава да се постнат отговорите. Доц. Киров

  4. Румен Алексов

    Д-р Христова,моля да не използвате т.нар."търговски наименования"на медикаментите,за да не ни обвинят в реклама.Непатентното име на препаратът за който ви е въпроса е ибандронова киселина.На пазара има и други медикаменти с ибандронова киселина,затова въпросът,който задавате ще е редно да се промени на "кога има по-добър ефект от лечението с ибандронова киселина i.v. през 3 месеца или при перорално лечение?"

  5. Величко Цуцуманов

    Здравейте колеги . Чести празник българи ! Поздравления за презентацията . Имам въпрос. 1. Ако пациент, с доказана остеопороза е приемал ибандронова киселина в продължение на 5 години и е повишил Т скор до >2,5, защо няма право да получава терапия по НЗОК/ с реимбурация / ? 2. Да се смята ли , че ако Т скор е до - 2,5 след лечение , пациента е " излекуван " ? 3. През какъв интервал от време е уместно да се извършва контролна денситометрия при започнато лечение ?

  6. Любомир Киров

    Георгия Христова 2020-05-23 17:58:16 Презентацията на д-р Темелкова е с практична насоченост и е много полезна. Въпросът ми е кога има по-добър ефект от лечението с ибандронова киселина i.v. през 3 месеца или при перорално лечение?"

  7. Веселина Василева

    Благодаря на Д-р Темелкова за полезната и интересна презентация. Въпросът ми е до колко време може да се отложи парентералната апликация на медикамент за остеопороза ,без да се компрометира лечението.Визирам медикаментите,кого се поставят на 3 и на 6 месеца.

  8. Румен Алексов

    Д-р Темелкова,според вашия опит 1)има ли "отчетливо превъзходство"денозумаб спрямо другите медикаменти използвани към момента за лечение на ОП? 2)Как решавате с какво да започнете медикаментозното лечение при пациенти,най-често възрастни с придружаващи заболявания,взимащи и други медикаменти?

  9. Христо Димитров

    Чудесна презентация! Да продължа въпроса на д-р Алексов: Различните групи медикаменти за лечение на остеопороза и техните особености в приема как си взаимодействат с останалата терапия и пораждат ли се ограничения в тяхното приложение?

  10. Наталия Темелкова

    Здравейте, д-р Бъндев. По отношение на лабораторните изследвания - най-добре е преди започване на лечението да се изследват: калций, фосфор, алкална фосфатаза, креатинин, общ белтък,албумин, паратхормон, TSH, beta cross laps, 25 ОН vitamin D и 24 часова урина за калций. Важно е да се изчисли еGFR особено при по-възрастни и с ниско тегло пациенти. Проследяват се показателите с отклонения. На третия месец от началото на лечението може да се проследи beta cross laps - при редовен прием на медикамента и добър ефект стойността трябва да намалее с 40%. След година се прави контролна дензитометрия. Посочените изследвания изключват вторична остеопороза и е възможно всички да са в норма. Нормалният калций в серума не е индикация да не се приема допълнително калций.

  11. Наталия Темелкова

    Д-р Христова, във връзка с въпроса за венозно или перорално прилагане на ибандронова киселина - венозното приложение се предпочита при противопоказания от стомашно-чревния тракт или недостатъчен ефект при лечение с таблетки, което може да е резултат на лоша резорбция на таблетката. Важно е пациентът да има добър венозен достъп, тъй като поподането на медикамента извън вената е много болезнено. Комплаянсът венозно е по-добър. От значение е и желанието на пациента. При прием на таблетките е необходимо да с е спазва 1 час преди прием на храна, което затруднява някои пациенти.

  12. Наталия Темелкова

    Д-р Цуцуманов, по правилата за реинбурсиране на медикаментите за лечение на остеопороза изискването е Т-скор да е под -2,5 само при започване на лечението. Постигането на по-високи стойности не е основание за отпадане на реинбурсирането. Ако се прецени, че е необходимо по-дълго лечение няма пречки то да продължи. По принцип, ако фрактурният риск не е висок лечението е 3-5 години. Ако костната плътност е повишена над -2,5 и няма фрактури през този период може да се обмисли спиране на лечението с ибандронат. Остава витамин Д и калций. Проследяването е най-рано след година, с изключение на пациенти с високи дози кортикостероиди, при които може да се наложи проследяване на 6 месеца.

  13. Наталия Темелкова

    Д-р Василева, препоръчително е да се спазват интервалите на прилагане по КХП, защото данните за антифрактурна ефективност са при такова прилагане. Имайки в предвид механизма на действие на препаратите, приложението на Деносумаб е добре да не се отлага повече от месец, защото намалява антирезорбтивния ефект, Подобно закъснение за бифосфонатите не е значимо, но е добре да е изключение.

  14. Георги Бъндев

    Благодаря за отговора, малко не стана ясно има ли корелация ,напр . м/у нивото на вит Д в кръвта и остеопорозата или по-скоро ниското вит Д, да се възприема като предпоставка за бъдещо развитие на остеопороза. Интересно ми е и как се отразяват лекарствата п/в остеопороза при пациенти употребяващи глюкокортикоиди, тиреоидни хормони, хепарин, антидепресанти, бримкови диуретици.

  15. Калина Кръстева-Илиева

    Д-р Темелкова,бихте ли дала препоръки относно профилактиката и ранното откриване на остеопороза при възрастни ,като например проследяване на серумни нива на вит.Д и ДЕХА - от каква възраст да започне и през какъв период от време?Какви трябва да бъдат дневните дози на вит. Д и калции при остеопения и има ли препоръчителни серумни нива на вит .Д,които трябва да бъдат достигнати и поддържани в тези случаи?Благодаря

  16. Наталия Темелкова

    Уважаеми д-р Бъндев, Витамин Д подпомага чревната калциева абсорбция, поддържа адекватни серумни нава на калций и фосфатите, влияе върху мускулната функция и профилактира паданията. Той е профилактика на рахит при децата и остеомалация и остеопороза при възрастните. Всички клинични проучвания за антифрактурен ефект на лекарствата за остеопороза са на фона на достатъчност на витамин Д. Така,че нормализирането и поддържането на нормалните нива на вит. Д са основна част от доброто лечение на остеопорозата. Изброените от Вас медикаменти намаляват костната плътност и са част от рисковите фактори за остеопороза. За лечение на кортикостероид индуцираната остеопороза индикации имат алендронат, золендронат, деносумаб, терипаратид,

  17. Наталия Темелкова

    По въпроса на д-р Илиева: Медицински показания за измерване на костната плътност са: всички жени над 65 г., постменопаузални жени под 65 с друг рисков фактор освен менопаузата; жени около менопауза с фрактури от минимилна травма, ниско тегло или прием на влияещи на костта медикаменти; всички мъже над 70 г;; такива под 70 с рискови фактори; всички възрастни с фрактури при минимална травма, със заболявания водещи до вторична остеопороза; прием на КС над 3 месеца в доза над 7,5 мг Преднизон; всички, които смятат да провеждат фармакологично лечение и тези с такова лечение за мониториране на ефекта; Пациенти без лечение, при които измерването ще допринесе за избор на такова.

  18. Наталия Темелкова

    На въпроса за Витамин Д : Изследвания могат да се извършват във всяка възраст, ако се съмняваме за дефицит, а той е чест. Трябва да бъдат достигнати и след това поддържани нормални нива на вит. Д. Това се постига с различни дози в зависимост от степента на недостиг. Средна поддържаща доза при липса на дефицит при по-възрастните е 800 - 1000 Е вит.Д дневно. При недостиг дозата е много по-висока за кратък период. За безопасна е посочена доза от 4000 Е дневно, но понякога даваме и повече. При по-възрастни с увредена бъбречна функция може да се прилага алфа Д3 1 мкг. По отношение на калция - в менопауза дневната нужда е от 1200 мг елементарен калций - сумарно от храна и медикамент. Така ,че нуждата от добавен медикаментозен калций е индивидуална според хранителния калциев внос на пациента. Най-много - 40% се резорбира от калциевия карбонат.

  19. Наталия Темелкова

    По въпросите свързани с терапията: При избор на медикаменти основно правило е съобразяването с индикациите на медикаментите по КХП. Някои от препаратите, какъвто е Деносумаб имат индикация за намаляване на вертебрални,невертебрални и бедрени фрактури. При други - ибандронат - индикацията е за намаляване на риска само от прешленни фрактури. Съобразявам се основно със състоянието на стомаха и бъбречната функция. Медикаментите за лечение на остеопороза нямат значими лекарствени взаимодействия.

  20. Румен Алексов

    Благодаря,д-р Темелскова.Това беше много ценен и полезен от практическа гледна точка отговор.

  21. Людмила Костова

    Здравейте!Благодаря за полезната дискусия-получих ценни знания и полезни съвети за това често и коварно страдание,което при възрастните пациенти ги инвалидизира.Адмирации за Д-р.Темелкова и за Доц.Киров!С уважение:Доктор Людмила Костова-Враца-16.06.2020г.

  22. Любомир Киров

    Колеги, имам удоволствието да ви уведомя, че въз основа на вашите въпроси и отговорите на д-р Темелкова, както и на още подходяща информация ще бъде оформен материал, който ще публикуваме в ЕАПМО. Когато е готова, както обикновено, ще получите съобщенвие на електронните си пощи (проверявайте за писма и в разделите: Реклами, Социални и др., тъй като понякога попадат там не по наша вина). Ако имате още въпроси, моля поставете ги или направете коментар. Благодаря ви за интереса и подтоянството, с което осъвременявате своите знания и умения. Това е, което трябва да правим ежедневно, въпреки натовареността и натрупаната умора. Бъдете здрави! Доц. Киров

  23. Любомир Киров

    Колеги, от името на д-р Темелкова и свое име ви благодаря за поставените изключително практични и професионални въпроси. Представям на вниманието ви заключителните думи на д-р Темелкова, които тя подготви за вас. Доц. Л. Киров Уважаеми колеги, Благодаря на всички за проявения интерес към първата виртуална дискусия на тема „Съвременни насоки за дългосрочно лечение на остеопорозата - ролята на общопрактикуващия лекар“ на сайта ЕАПМО! Темата за остеопорозата е актуална, но малко пренебрегната. Вероятно, защото тя не боли и появата на болка или фрактура обикновено е малко закъснял сигнал. Информираността за нея е ключ към успешното лечение. Нашата обща цел е да установим рисковите пациенти и след като оценим комплексно техния фрактурен риск, да ги лекуваме навреме, с подходящите медикаменти и достатъчно дълго. Значими рискови фактори за развитие на остеопороза са пол, възраст, менопауза, прием на кортикостероиди; други медикаменти, повлияващи костното здраве, ревматоиден артрит, малабсорбция, антихормонално лечение след някои карциноми и важно - хора с фамилна обремененост с бедрени фрактури. Трябва да търсим най-честите остеопорозни фрактури – тези при минимална травма , т.е. падане от собствен ръст. Да не забравяме, че болка в гръбнака може да означава и счупване на прешлен и в тези случаи рентгеновото диагностициране е ключово. Измерването на костната плътност с ДХА е фундаментално, но трябва да имаме предвид, че то е с ограничена информативност при тежки дегенеративни промени или счупвания. Наличието на Т-скор на прешлени или бедрена шийка ≤ -2,5 е изискване за реимбурсиране само при стартиране на лечението. Подобряването на тези показатели не е основание за спиране на изписването по здравна каса. Първоначалната оценка за липса на вторична причина за остеопороза включва набор от лабораторни изследвания – калциево-фосфорна обмяна, паратхормон, ТСХ, креатинин, ниво на 25ОН вит. Д, общ белтък, албумин и 24 часова урина за калциева екскреция. Много важно за успешното лечение е осигуряването непрекъснато на достатъчен калциев и витамин Д внос, както и изборът на подходящ за конкретния пациент медикамент. Продължителността на лечението, препоръчаният по КХП начин на приложение и спазване на критериите за прекратяването му гарантират антифрактурната ефективност на лечението, което е нашата основна цел. Профилактиката на паданията при възрастните хора, прецизиране на нуждата от множеството медикаменти, които приемат и добрата физическа активност ще ни помогнат за постигане на целта. Надявам се, че тази среща бе първата, но няма да бъде последна, защото остеопорозата засяга и ще засегне все по-голям брой хора, а за да им помагаме, трябва да сме компетентни. Ще се радвам да коментираме отново теми, свързани с остеопорозата, които ще подпомогнат и облекчат вашата ежедневна работа. До нови срещи! Д-р Наталия Темелкова, ендокринолог

  24. Наталия Темелкова

    Уважаеми колеги, Благодаря на всички за проявения интерес към първата виртуална дискусия на тема „Съвременни насоки за дългосрочно лечение на остеопорозата - ролята на общопрактикуващия лекар“ на сайта ЕАПМО! Темата за остеопорозата е актуална, но малко пренебрегната. Вероятно, защото тя не боли и появата на болка или фрактура обикновено е малко закъснял сигнал. Информираността за нея е ключ към успешното лечение. Нашата обща цел е да установим рисковите пациенти и след като оценим комплексно техния фрактурен риск, да ги лекуваме навреме, с подходящите медикаменти и достатъчно дълго. Значими рискови фактори за развитие на остеопороза са пол, възраст, менопауза, прием на кортикостероиди; други медикаменти, повлияващи костното здраве, ревматоиден артрит, малабсорбция, антихормонално лечение след някои карциноми и важно - хора с фамилна обремененост с бедрени фрактури. Трябва да търсим най-честите остеопорозни фрактури – тези при минимална травма ,т.е. падане от собствен ръст. Да не забравяме, че болка в гръбнака може да означава и счупване на прешлен и в тези случаи рентгеновото диагностициране е ключово. Измерването на костната плътност с ДХА е фундаментално, но трябва да имаме предвид, че то е с ограничена информативност при тежки дегенеративни промени или счупвания. Наличието на Т-скор на прешлени или бедрена шийка ≤ -2,5 е изискване за реимбурсиране само при стартиране на лечението. Подобряването на тези показатели не е основание за спиране на изписването по здравна каса. Първоначалната оценка за липса на вторична причина за остеопороза включва набор от лабораторни изследвания – калциево-фосфорна обмяна, паратхормон, ТСХ, креатинин, ниво на 25ОН вит.Д, общ белтък, албумин и 24 часова урина за калциева екскреция. Много важно за успешното лечение е осигуряванетонепрекъснато на достатъчен калциев и витамин Д внос, както и изборът на подходящ за конкретния пациент медикамент. Продължителността на лечението, препоръчаният по КХП начин на приложение и спазване на критериите за прекратяването му гарантират антифрактурната ефективност на лечението, което е нашата основна цел. Профилактиката на паданията при възрастните хора, прецизиране на нуждата от множеството медикаменти, които приемат и добрата физическа активност ще ни помогнат за постигане на целта. Надявам се, че тази среща бе първата, но няма да бъде последна, защото остеопорозата засяга и ще засегне все по-голям брой хора, а за да им помагаме, трябва да сме компетентни. Ще се радвамда коментираме отново теми, свързани с остеопорозата, които ще подпомогнат и облекчат вашата ежедневна работа. До нови срещи! Д-р Наталия Темелкова, ендокринолог

Включете се в дискусията